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Bexiga hiperativa

              Bexiga hiperativa (BH) é um distúrbio caracterizado pela sensação de urgência miccional com ou sem incontinência urinária (perda involuntária de urina).

              Quase sempre é acompanhada de aumento da frequência das micções e necessidade de urinar à noite (noctúria), o que leva a uma condição debilitante, com impacto negativo sobre a qualidade de vida.

              O comprometimento do sono aumenta a incidência de problemas neurológicos e cardiovasculares, além do aumento do risco de quedas noturnas, principalmente em indivíduos idosos.

              A BH é extremamente comum e sua prevalência aumenta com o envelhecimento. Acomete cerca de 17% dos homens e mulheres, porém a incontinência urinária é mais frequente nas mulheres. Cerca de 66% dos indivíduos apresentam somente urgência urinária e outros 33% sofrem também de perdas de urina.

 

Causas.

              A bexiga hiperativa pode ser decorrente de doenças neurológicas ou não neurológicas.

              O mecanismo pelo qual se desenvolve a hiperatividade vesical (bexiga hiperativa) não é completamente conhecido e provavelmente existem múltiplos fatores envolvidos.

              Entre as diversas hipóteses, considera-se que a hiperatividade ocorra devido a alterações estruturais da musculatura da bexiga, tornando-a ¨mais sensível¨ e, assim, reduzindo o seu limiar de estimulação.

              Fibras musculares de bexigas hiperativas frequentemente apresentam uma atividade espontânea anormal, porém nem todas as fibras são comprometidas.

              Causas neurológicas também são consideradas.

              O trato urinário inferior, formado pela bexiga, uretra e os esfíncteres, apresenta uma inervação extremamente complexa. Constantemente, o reflexo que desencadeia a micção é inibido por mecanismos centrais e periféricos, permitindo que o enchimento da bexiga ocorra com volumes e sensações adequadas.

              Várias alterações do sistema nervoso central e periférico podem causar hiperatividade vesical, incluindo uma diminuição da inibição central e periférica, aumento da excitação do reflexo da micção, aumento dos impulsos que partem do aparelho urinário e o surgimento de novos reflexos que não podem ser controlados pelos mecanismos de inibição.

              Em algumas situações, a bexiga hiperativa ocorre como resultado de um processo urinário obstrutivo que determina alterações neuromusculares tornando-a estável.

              Nos homens, uma situação bastante comum está relacionada com o crescimento da próstata ou outros processos obstrutivos, como o estreitamento de uretra (estenose).

              Nas mulheres, cerca de 30% das pacientes com bexiga hiperativa também apresentam obstrução, entretanto tanto em mulheres como nos homens, muitas vezes a causa da hiperatividade é desconhecida, ao que chamamos de causas idiopáticas.

 

 

 

Diagnóstico.

 

               Os sintomas urinários são os indicadores subjetivos da bexiga hiperativa e uma vez que a urgência representa o elemento central, deve ser definida e compreendida adequadamente.

                Na mulher, a incontinência urinária de esforço é uma situação muito comum, porém a incontinência urinária não está associada com uma sensação de urgência ou frequência urinária aumentada. Algumas vezes, mulheres com incontinência urinária de esforço podem confundir a sensação que experimentam ao perder urina com uma sensação de urgência.

                O diário miccional é uma ferramenta extremamente útil na avaliação de pacientes que sofrem de bexiga hiperativa.

                Neste registro contínuo do horário e volume das micções, bem como a característica das sensações que acompanham o desejo de urinar, e se associadas à incontinência urinária, é possível identificar e eliminar fatores de confusão; por exemplo:

                - Alguns indivíduos urinam com uma frequência elevada porque ingerem muito líquido e consequentemente produzem um grande volume de urina que enche a bexiga constantemente. É uma situação completamente diferente daquela experimentada por pessoas que precisam urinar com urgência, apesar do pequeno volume de urina presente na bexiga. Nos idosos frequentemente a produção de urina é maior durante a noite e pode estar associada com hábito de beber líquido antes de deitar (chimarrão), condições circulatórias, queda dos níveis de hormônio antidiurético e outras.

                - A investigação diagnóstica também depende do tratamento proposto. Assim, é perfeitamente razoável limitar a investigação em indivíduos que serão submetidos a um tratamento conservador com medicação e/ou fisioterapia.

                - A avaliação urodinâmica geralmente é realizada em indivíduos candidatos a um tratamento agressivo com resultados irreversíveis, como a cirurgia.  Muitas vezes permite estabelecer fatores prognósticos, identificando indivíduos com maior ou menor chance de resolução dos sintomas.

 

 

 

Tratamento.

 

                A primeira linha de tratamento.

                Quando a bexiga hiperativa é causada por distúrbios obstrutivos como o crescimento da próstata, estenose da uretra ou uma acentuada queda da bexiga, a correção dos fatores obstrutivos frequentemente resulta em resolução dos sintomas. Entretanto, muitas vezes a hiperatividade é um fator independente e persiste mesmo após o tratamento da obstrução.

                Desde que as causas da bexiga hiperativa não são completamente conhecidas, é difícil estabelecer uma linha adequada e confiável de tratamento, o que deixa o paciente muitas vezes confuso e inseguro.

                A primeira linha de tratamento inclui medidas como mudanças no estilo de vida, terapia comportamental, fisioterapia pélvica e uso de medicações.

                Se você vive correndo para o banheiro, verifique as medidas recomendadas.

                A eficácia do tratamento medicamentoso depende da capacidade do paciente de  ingerir a medicação nas doses prescritas, da severidade dos sintomas e da tolerância aos efeitos colaterais desses medicamentos.

                A aderência ao tratamento medicamentoso é baixa, mas semelhante à de outras doenças crônicas situando-se ao redor de 40%. Entre os fatores que influenciam na aderência ao tratamento, podemos citar: situação financeira, educação, tabagismo e consumo de álcool.

                Os anticolinérgicos são o grupo de medicamentos mais utilizado, porém alguns pacientes, tanto homens quanto mulheres, apresentam uma melhor resposta com os alfa bloqueadores ou à combinação de ambas as medicações.

                Os efeitos colaterais dos anticolinérgicos incluem boca seca e obstipação. Muitos apresentam risco cardiovascular e agirem sobre o cérebro provocando distúrbios cognitivos e até delírios e alucinações. Indivíduos idosos são mais suscetíveis, com maior risco de efeitos colaterais e devem ser acompanhados atentamente.

                Mais recentemente a mirabegrona, um medicamento com outro princípio de ação, têm apresentado uma maior aderência ao tratamento, principalmente pela menor incidência de efeitos adversos, porém pacientes com hipertensão controlada ou com severo déficit de função renal podem apresentar problemas com esse medicamento.

                Alguns pacientes apresentam respostas positivas com o uso de medicações desenvolvidas para o tratamento de disfunção erétil como os inibidores da fosfodiesterase, porém não há um número significativo de estudos que sustentem o emprego dessas drogas de uma forma generalizada.

 

 

 

Fisioterapia.

 

               Pacientes com disfunção muscular pélvica podem não apresentar controle voluntário, controle voluntário com diminuição da contração e ou alterações no relaxamento e, finalmente, um controle voluntário com contração e relaxamento normais.

               Exercícios envolvendo a musculatur  a pélvica são uma forma muito importante de tratamento da bexiga hiperativa. O objetivo mais importante no treinamento da musculatura é reestabelecer a coordenação entre a bexiga e a musculatura pélvica, entretanto a abordagem correta somente poderá ser realizada após a avaliação da musculatura pélvica.

               A estimulação elétrica pode ser usada para estimular nervos e fibras musculares, melhorando a reinervação e alterando as propriedades das fibras nervosas. Pode também agir sobre a bexiga inibindo sua contração através de um mecanismo de inibição reflexa desencadeado pela estimulação da musculatura pélvica e esfíncteres.

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Neuromodulação.

              

                Músculos são formados por fibras que funcionam como unidades oscilatórias, ora contraindo, ora relaxando. A duração da contração é constante, mas o intervalo de relaxamento entre as contrações é variável. Todos os sistemas musculares têm um padrão de atividade natural, mas alguns fatores podem determinar uma atividade aberrante, produzindo sintomas.

                A neuromodulação alivia os sintomas modificando a função muscular e os padrões de ativação muscular.

                A estimulação percutânea do nervo tibial tem demonstrado respostas positivas e duradouras em pacientes que não responderam previamente ao tratamento medicamentoso com anticolinérgicos.

 

                A segunda linha de tratamento.

 

                Toxina botulínica

                A toxina botulínica foi introduzida para o tratamento da bexiga hiperativa devido a sua ação paralisante sobre a musculatura da bexiga através do bloqueio dos impulsos nervosos. Essa ação muitas vezes determina uma melhora considerável dos sintomas, diminuindo a frequência das micções e os episódios de incontinência urinária. Essa ação é apenas temporária e a toxina botulínica deve ser reaplicada periodicamente com intervalos entre 6 e 12 meses. Alguns pacientes desenvolvem resistência à toxina botulínica, risco que parece aumentar com reaplicações em intervalos mais curtos.

 

                 Neuromodulação sacral.

                 Alguns pacientes não respondem às medidas mais comuns e necessitam formas de tratamento mais agressivas. Nesse grupo, a neuromodulação sacral apresenta um índice de sucesso entre 67 e 82% em 5 anos, porém o implante do neuromodulador InterStim é onerosa e requer um treinamento muito específico.

                 A condição física e psíquica do paciente também são elementos que podem comprometer a eficácia do tratamento.

 

 

                 Pacientes com condições debilitantes podem enfrentar dificuldades em chegar em tempo no local adequado para urinar ou simplesmente para se posicionar no próprio leito.

 

Dr. Paulo Roberto  Sogari

         CREMERS 10865

                 

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