CENTRO DE ANDROLOGIA E UROLOGIA

Questionário urológico para dor pélvica na mulher.

Questionário urológico para dor pélvica.

1- Na última semana, você sentiu alguma dor ou desconforto  nas seguintes áreas?

Sim

Não

a.        Entrada da vagina

Ž 1

Ž 0

b.       Vagina

Ž 1

Ž 0

c.        Uretra

Ž 1

Ž 0

d.       Abaixo da cintura, na região púbica ou região da bexiga.

Ž 1

Ž 0

2- Na última semana você sentiu:

a.        Dor ou ardência durante a micção? (antes, durante ou depois?

Ž 1

Ž 0

b.       Dor ou desconforto durante ou após a relação sexual?

Ž1

Ž 0

c.        Dor ou desconforto com o enchimento da bexiga?

Ž 1

Ž 0

d.       Alívio da dor ou do desconforto após a micção?

Ž 1

Ž 0

3- Na última semana com que frequência você apresentou dor ou desconforto numa das seguintes áreas?

0 Nunca

1 Raramente

2 Algumas vezes

3 Frequentemente

4 Quase sempre

5 Sempre

4- Na última semana, nos dias que você apresentou dor ou desconforto, que número descreve melhor a intensidade dos sintomas?

             0 Sem dor    1     2     3     4     5     6     7     8     9      10 Dor tão forte quanto se pode imaginar

5-  Na última semana, quantas vezes ficou com a sensação de não esvaziar completamente a bexiga após ter urinado?

Ž 0 Nenhuma.

  1 Uma em cada 5 vezes.

  2 Menos do que a metade das vezes.

  3 Cerca de metade das vezes.

  4 Mais do que a metade das vezes.

  5 Quase sempre.

6-  Na última semana, quantas vezes teve de urinar novamente menos de 2 horas após ter urinado?

  0 Nenhuma.

  1 Uma em cada 5 vezes.

  2 Menos do que a metade das vezes.

  3 Cerca de metade das vezes.

  4 Mais do que a metade das vezes.

  Quase sempre.

7- Na última semana, quanto os seus sintomas o (a) impediram você de fazer coisas que você faz habitualmente?

  0 Nenhuma.

  1 Somente um pouco.

  2 Mais ou menos.

  3 Bastante.


8- Na última semana o quanto você pensou sobre os seus sintomas.

  0 Nada.

  1 Somente um pouco.

  2 Mais ou menos..

  3 Bastante.






































































9. Se você tivesse que passar o resto da sua vida com os mesmos sintomas que você apresentou na última semana, como você se sentiria com essa possibilidade?

Ž 0 Feliz

Ž 1 Satisfeita

Ž 2 Praticamente satisfeita

Ž 3 Entre satisfeito e insatisfeita

Ž 4 Praticamente insatisfeita

Ž 5 Infeliz

Ž 6 Terrível.

Escore

Escala de dor: Total dos itens 1ª,1b,1c,1d,2ª,2b,2c,2d,3 e 4 = ________________ (de 0-23)

Escala de sintomas urinários: Total dos itens 5 e 6              = ________________ (de 0-10)

Impacto sobre qualidade de vida: Total dos itens 7, 8 e 9   = ________________ (de 0-12)

Escore total                                                                                    = ________________ (de 0-45)


Dr. Paulo Roberto Sogari

CREMERS 10865