Os cálculos localizados no rim podem ser um desafio ao urologista. As opções terapêuticas irão depender do tamanho do cálculo, da localização dentro do rim e da sua densidade. Temos três opções tradicionais de tratamento destes cálculos: cirurgia percutânea, cirurgia convencional (aberta) e litotripsia extracorpórea. No entanto, possuímos duas recentes opções, consideradas minimamente invasivas, que são a utilização da videolaparoscopia e a ureterorrenoscopia flexível.
A cirurgia percutânea é o padrão-ouro para a grande maioria das situações, que inclui os cálculos maiores de 2 cm, de qualquer localização e de qualquer densidade. A litotripsia extracorpórea e a cirurgia convencional são utilizadas em casos especiais. A primeira é, geralmente, empregada nos casos de cálculos menores de 2 cm, com densidade inferior a 900 UH e que não estejam localizados no cálice inferior do rim. Já a cirurgia convencional pode ser utilizada, raramente, em cálculos renais complexos, anatomia renal anômala ou que tenham falhado ao tratamento com cirurgia percutânea.
Buscando um dano menor ao paciente e ao seu rim, novas tecnologias estão sendo aplicadas no tratamento dos cálculos renais. A videolaparoscopia pode ser utilizada no tratamento destes pacientes. As indicações desta técnica podem ser cálculos localizados na pelve renal, que falharam ou não a tratamentos prévios, a necessidade de realizar algum outro procedimento simultâneo no rim, e sempre que a cirurgia convencional for indicada, como uma opção menos invasiva. Esta técnica também pode ser indicada em casos de cálculos ureterais que possuam indicação de cirurgia convencional, ou que outros procedimentos tenham falhado no seu tratamento.
O método mais recente para tratamento de cálculos renais e cálculos ureterais é a ureterorrenolitotripsia flexível. Este procedimento não é indicado para todos os casos, tendo indicações específicas. Utilizamos um aparelho flexível, onde podemos atingir todos os locais do aparelho urinário, sem que seja necessária qualquer incisão na pele, através da uretra. Trata-se de uma técnica endoscópica, minimamente invasiva, que permite tratamento de cálculos que estejam localizados fora do alcance dos instrumentos semi-rígidos, tradicionalmente utilizados, além de evitar dano ao rim quando for necessária a abordagem do mesmo. Este procedimento, ureterorrenolitotripsia flexível, foi inicialmente utilizado para cálculos ureterais altos, distante da bexiga, assim como para cálculos renais pequenos, menores que 2 cm. No entanto, atualmente, sua indicação está mais ampla, podendo ser utilizada mesmo para cálculos maiores que 2 cm, em crianças, em pacientes com múltiplos cálculos, falha de outros tratamentos, pacientes anticoagulados e pacientes com distúrbios metabólicos que, sabidamente, terão cálculos urinários cronicamente, necessitando de múltiplos procedimentos futuros.
Nesta técnica, utilizando o aparelho flexível, a fonte de energia utilizada para quebrar o cálculo urinário é o laser, mais especificamente o Holmium-laser. Existe um canal no aparelho por onde a fibra do laser é introduzida até atingir o cálculo. Quando acionado, o laser inicia a pulverização do cálculo. Com este tipo de procedimento podemos ter uma taxa de sucesso que pode chegar até 90%, sem haja cálculo residual. Além disso, estaremos preservando o tecido renal dos danos causados pela litotripsia extracorpórea, como hematoma, assim como também os danos causados pela cirurgia percutânea, como por exemplo sangramento do rim.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Smith RD, Patel A. Impact of flexible ureterorenoscopy in current management of nephrolithiasis. Curr Opin Urol. 2007 Mar;17(2):114-9.
2. YeoW WC, Pemberton R, Barker A. Flexible ureterorenoscopy and laser lithotipsy in children. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2009 Apr;14(2):63-5.
3. Hyams ES, Munver R, Bird VG, Uberol J, Shah O. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience. J Endourol. 2010 Jul14 [Epub ahead of print]
4. Skolarikps A, Papatdoris AG. Diagnosis and management of postpercutaneous nephrolithotomy residual stone fragments. J Endourol. 2009 Oct;23(10):1751-5.
5. Turna B, Stein RJ, Smaldone MC, Santos BR, Kefer JC, Jackman SV, et al. Safety and efficacy of flexible ureterorenoscopy and holmium:YAG lithotripsy for intrarenal stones in anticoagulated cases. J Urol. 2008 Apr;179(4):1415-9.
6. Hruza M, Zuazu JR, Goezen AS, de la Rosette JJ, Rassweiller JJ. Laparoscopic and open stone surgery. Arch Ital Urol Androl 2010 Mar;82(1):64-71.
Dr. Caio Schmitt
CREMERS 25998