CENTRO DE ANDROLOGIA E UROLOGIA

Reprodução assistida.

O QUE É, QUAIS SÃO E QUANDO INDICAR AS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA


          Aproximadamente 15% dos casais apresentam infertilidade, sendo que o fator masculino é responsável por aproximadamente 50% desta infertilidade.

          Quando todos os fatores masculinos foram corrigidos e ainda assim não foi obtida a gravidez, então podemos lançar mão de técnicas de reprodução assistida (TRA), que incluem a inseminação intra-útero (IUI), fertilização in vitro (FIV), e micromanipulação de gametas (ICSI). O objetivo destas técnicas é melhorar a interação espermatozóide-oócito e, desta forma, aumentar as chances de gravidez (1).

          A IUI requer o processamento do sêmen e administração de um pequeno volume, mas concentrado, de espermatozóides diretamente no útero da parceira, durante a fase de ovulação. Os resultados da IUI são ligeiramente melhores do que os obtidos através da concepção natural. O sucesso depende da qualidade do sêmen (1).

          A FIV necessita de estimulação ovariana para obtenção de um número aumentado de oócitos, obtidos através de punção dos ovários, guiada por ecografia trans-vaginal. Estes oócitos são colocados em contato com os espermatozóides. Até 4 óvulos fertilizados são transferidos para o útero, 2 a 3 dias após incubaçãoin vitro (1).

          As técnicas de micromanipulação de gametas foram desenvolvidas com o intuito de facilitar, aos espermatozóides, a travessia das barreiras naturais dos oócitos (Figura 1). Na ICSI, injeta-se, através de uma micropipeta, um único espermatozóide no interior do oócito, resultando em altas taxas de fertilização.

          As indicações de TRA são:

·         Oligozoospermia severa e/ou teratozoospermia e/ou astenozoospermia (NÚMEROS MUITO RUINS)

·         Azoospermia (AUSÊNCIA DE ESPERMATOZÓIDES)

·         Falhas da reversão de vasectomia

·         Defeitos anatômicos e funcionais: hipospádias severas, desordens de ejaculação ou de ereção

·         Fator feminino

·         Infertilidade imunológica

·         Opção do casal


          As TRA são também empregadas quando o homem não produz espermatozóides e o casal decide pela utilização de um banco de sêmen. Muitas vezes é pelo fator feminino que indicamos as TRA, isto é, uma paciente que apresenta obstrução nas trompas de Falópio necessita destas técnicas laboratoriais para obtenção de gravidez (1).


INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA

         Esta é a melhor alternativa terapêutica para o tratamento de casais cujos problemas de fertilidade estão ao nível da cérvice uterina. Este problema é detectado após vários testes pós-coitais anormais ou estenose cervical, na presença de espermograma normal (3). O sêmen é obtido através de masturbação, e processado, para que se obtenha um material concentrado e livre do fluido seminal, que determina uma atividade intensa e dolorosa do miométrio (3). Deposita-se este sêmen, com o auxílio de um pequeno cateter, no fundo da cavidade uterina, permitindo que um maior número de espermatozóides cheguem ao oócito. O sucesso depende da qualidade do sêmen. Quanto maior o número de defeitos nos espermatozóides, menor a taxa de gravidez (4), sendo que a motilidade é o parâmetro mais importante para o resultado da IIU (5). Os resultados podem ser melhores se for empregada uma estimulação ovariana antes da IIU, para tratamento de infertilidade por fator masculino. As chances de gravidez após IIU com estimulação ovariana, variam de 10 a 40% em até 5 ciclos (3, 5, 6).


FERTILIZAÇÃO IN VITRO

          Esta técnica leva este nome pois o processo de fertilização ocorre fora do corpo humano. Pode ser utilizada em pacientes com sêmen de má qualidade e diminuída capacidade de fertilização por parte dos espermatozóides. Os espermatozóides são colhidos por masturbação ou aspiração microcirúrgica do epidídimo (MESA). O sêmen é lavado e deve ficar livre do fluido seminal. Somente os espermatozóides de melhor motilidade são empregados (5). É utilizada uma concentração de, pelo menos, 100000 espermatozóides por oócito. Foi sugerido que o principal fator prognóstico para a fertilização era a morfologia espermática, através da análise do critério estrito, isto é, usando como 4% o limite inferior da normalidade para morfologia (7). Aguarda-se até o estágio de 8 células para fazer a transferência do embrião. As taxas de implantação por embrião transferido variam de 10 a 25% (3, 6).


INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDES (ICSI)

          Através desta técnica, todas as barreiras oocitárias são ultrapassadas, sendo o espermatozóide depositado no interior do citoplasma. Estes espermatozóides são obtidos através de masturbação, MESA, aspiração percutânea do epidídimo (PESA), aspiração percutânea do testículo (TESA) ou extração cirúrgica testicular (TESE). O sucesso deste procedimento depende da capacidade do oócito de manter sua membrana citoplasmática após a manipulação, da viabilidade espermática, da qualidade do oócito e da ativação deste oócito (3). Como não é necessária capacitação espermática nem reação do acrossoma, pode-se empregar espermatozóides, inclusive, imóveis para obtenção de fertilização. As taxas de gravidez variam de 20 a 37% em diferentes séries (3).


Figura 1- Técnicas de reprodução assistida: A) dissecção parcial da zona pelúcida; B) injeção sub-zona pelúcida; e C) injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI).

Retirado de Girardi SK, Schlegel PN. Micromanipulation of the male gamete. In: Hellstrom WJG. Male infertility and sexual dysfunction. 1st Ed. Springer-Verlag. New York, USA. 1997: 258-75.



Referências Bibliográficas.

1.    Schlegel PN. What are the existing and future therapeutic approaches for male infertility? When should IVF be used for male infertility? What is the role for psychological counselling for infertility. In: Handbook of Andrology. The American Society of Andrology. Allen Press, Inc. Lawrence, USA. 1995: 52-5.

2.    Steptoe P, Edwards R. Pregnancy in na infertile patient after transfer of an embryo fertilized in vitro (letter). Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 286: 1351-2.

3.    Schlegel PN. Assisted reproduction for male infertility. In: GoldsteinM, Costabile RA, Pryor JL, Schlegel PN. Evaluation and management of the intertile male: what’s new and what’s important. Post-graduation course. 92nd Annual Meeting of the American Urological Association. New Orleans, USA. 1997.

4.    Ho PC, So WK, Chan YF, et al. Intrauterine insemination after ovarian stimulation as a treatment for subfertility because of subnormal semen: a prospective, randomized controlled study. Fertil Steril 1992; 58: 995.

5.    Girardi SK, Schlegel PN. Micromanipulation of the male gamete. In: Hellstrom WJG. Male infertility and sexual dysfunction. 1st Ed. Springer-Verlag. New York, USA. 1997: 258-75.

6.    Sigman M, Howards SS. Male infertility. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ. Campbell’s Urology. 7th Ed. WB Saunders Company. Philadelphia, USA. 1998: 1287-1330.

7.    Kruger TF, Menkveld R, Stander FSH, Lombard CJ, Van der Merwe JP, Van Zyl JÁ, Smith K.. Sperm morphologic features as a prognostic factor in in vitro fertilization. Fertil Steril 1986; 46: 1118-23.


Dr.Carlos Teodósio Da Ros

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